Недостаточный контроль. Оценка исполнения, похвала и наказание

Наверное никого не надо убеждать в том, что каждый человек нуждается в чувстве контроля над собственной жизнью. С проявлениями этой потребности мы встречаемся на каждом шагу.

Учитывая присутствующую у всех людей (в большей или меньшей степени) потребность в контролировании, можно утверждать, что компульсивное паттерны часто бывают связаны с депрессией. Любой компульсивный стереотип является попыткой победить беспокойство , страх и неуверенность – и, конечно же, депрессию – путем установления повторяющихся, и даже ритуальных действий, которые призваны стать способом, позволяющим справиться с определенными аспектами жизненного опыта.

Рассмотрим наиболее типичные черты компульсивной индивидуальности . Такой человек, как правило, большое значение придает моральности, принципам и этикету. Откуда такая сильная привязанность к принципам и оценкам? Ощущение потери контроля (а вместе с тем беспокойство, страх, неуверенность) очень сильно, если хотя бы одна деталь какого-либо опыта не учтена в личном «кодексе поведения».

Правила, предоставляющие совершаемый личностью выбор, тесно связаны с рассматриваемыми системами ценностей, особенно теми, которые ограничивают способность к оптимальному реагированию в конкретной ситуации. Неправильные стереотипы, относящиеся к контролю (т. е. те, которые ослабляют способность находить оптимальный ответ в данном контексте) зачастую непреднамеренно закрепляются лицами, играющими важную роль в процессе социализации.

Карта самого себя

Учитывая значение ранее внушенных убеждений, касающихся вопросов контроля, власти, ответственности и иных, существенных для депрессии проблем, может оказаться весьма полезным задание, называемое составлением «карты самого себя».

1. Пациенту рекомендуют определить ценности, от которых зависит область доступных ему выборов. Клиент должен составить список проблем, касающихся как личной, так и общественной сфер, таких как власть, ответственность, предубеждения, смертная казнь, аборты . Чем длиннее окажется список, тем лучше.

2. Напротив каждого пункта пациент рисует континуум, концы которого представляют противоположные точки зрения на данную проблему. Например, для позиции «потребность в контроле» можно начертить континуум, один из полюсов которого будет определен как «большая потребность в контроле», а другой – «малая потребность в контроле».

3. Затем клиент должен отметить на каждой оси пункты, представляющие точки зрения важных для него лиц. Таким образом, он оказывается перед необходимостью задуматься над тем, что представляли собой взгляды людей, сыгравших большую роль в процессе его развития. В результате клиент убеждается в том, были ли эти мнения очевидными для него, или же он с трудом их идентифицировал. И в том, и в другом случае результат оказывается интересным и полезным.

4. Очередной этап задания заключается в следующем: клиента просят обозначить на каждом континууме пункт, отвечающий его собственному мнению. Определив, таким образом, свою позицию, пациент может сравнить ее с позицией людей, оказавших на него наиболее сильное влияние.

Различие или согласие могут послужить богатым материалом для раздумий. Затем терапевт просит клиента представить себе поведение, соответствующее каждой из данных жизненных позиций.

5. В заключение клиент должен описать типы поведения, абсолютно не отвечающие данным взглядам. Благодаря этому упражнению пациент начинает понимать необходимость познания собственной системы ценностей и поведения, согласующегося с данной системой. Дополнительным плюсом данной стратегии является шанс избежать ситуаций, в которых клиент был бы вынужден высказаться за непринимаемые им взгляды.

На любом этапе интервенции терапевт имеет возможность идентифицировать ценности и жизненные убеждения клиента в отношении вопроса контроля и власти. Особого внимания заслуживают те ценности и взгляды, которые лишают личность веры в возможность распоряжаться своими собственными реакциями на ситуацию.

Нарушение чувства контроля

Поскольку контролирование собственного выбора выполняет существенную функцию в жизни человека, совершенно очевидно, что нарушение этой деятельности оказывает значительное влияние на качество существования личности. Нарушения в данном измерении могут проявляться по-разному: в виде повторяющейся тенденции к утрате контроля над ситуацией или же в склонности к чрезмерному ее контролированию.

Человек, недостаточно контролирующий ситуацию, характеризуется беспомощностью, типичной для мышления «жертвы ». Оказавшись в положении, в котором, предпринимая соответствующее действие, человек приобрел бы шанс получить позитивные результаты или избежать угрозы, он отказывается от интервенции.

Развитие механизма подобного поведения прекрасно иллюстрирует эксперименты Мартина Селигмана (1973., 1974, 1983), когда в ситуации, с которой теоретически можно справиться, отдельные лица проявляли пассивность и беспомощность.

Участники эксперимента были предоставлены воздействию негативных импульсов, не поддающихся контролю. Независимо от предпринимаемых усилий, бегство от негативных факторов было невозможным. Позже ситуация изменилась: появился шанс избежать негативного воздействия, однако испытуемые продолжали бездействовать, основываясь на ранее сформированном убеждении (уже утратившем свою актуальность), что все усилия окажутся напрасными. Селигман назвал это явление «заученной беспомощностью».

Человек, проявляющий тенденцию к чрезмерному контролю, будет пытаться овладеть ситуацией, даже если в действительности это будет выходить из сферы его влияний. Этот тип личности характеризуется стиранием границы между надеждой и реальностью.

Человек знает, чего он хочет, и пытается достичь этого, но в результате все это ведет к нарастанию стресса и депрессии, т. к. цель ускользает от человека. Поскольку он не понимает, что цели, поставленные им, нереальны, и свой неуспех он объясняет собственной бездарностью, нередко все это заканчивается для него депрессией.

Что касается диагностических категорий, описанных в четвертом разделе, лицо, недостаточно контролирующее ситуацию (тип «жертвы») в общем характеризуют следующие черты:

глобальное мышление,

направленность на других,

открытость,

ориентация на людей,

экстрапунитивность,

нечетко определенная система ценностей,

неустойчивое чувство собственной ценности,

высокая реактивность,

ориентация на прошлое и

низкая способность к диссоциации.

Человек, характеризующийся чрезмерным контролем, т. е. пытающийся влиять на то, что находится вне сферы его влияний, проявляет склонность к чрезмерному чувству вины, самобичеванию, конкретному и линеарному мышлению, направленности на себя и ориентации на задание.

Относительно вышеприведенных шаблонов, повсеместно наблюдаемых у страдающих депрессией, основой терапии является открытие и предоставление клиенту возможности использовать его комплементарные части (способности).

Типичные проблемы, связанные с нарушениями, касающимися контроля

Вышеприведенное описание отклонений – в ту или иную сторону – в сфере чувства контроля носит общий характер. Вот несколько примеров, иллюстрирующих проблемы, типичные для лиц с нарушениями восприятия контроля.

Недостаточный контроль: случай 1

Дженни, тридцатилетняя сотрудница университета, по роду своих занятий имела непосредственный контакт со студентами. Женщина решилась на терапию по причине одолевающих ее депрессивных чувств, беспокойства и низкой самооценки. Ее проблемы длились вот уже пять лет. Дженни связывала их с разводом, который все-таки произошел, несмотря на ее усилия во что бы то ни стало сохранить брак. Пациентка жаловалась на неспособность отказаться от вещей, людей, с которыми она была связана. В качестве доказательства этого она предоставила следующий факт:

Дженни работала по специальности, которая ей не нравилась, в месте, где ее недооценивали; женщина также утверждала, что она не в состоянии думать о своем бывшем муже в прошедшем времени. Она ссылалась на проблемы, связанные с ее романом с иностранцем, некоторое время обучавшимся в ее университете. Он собирался жениться в своей стране на соотечественнице, в чем открыто признался Дженни. Она же надеялась, что партнер изменит решение и останется с ней навсегда, У Дженни была возможность поменять место работы и партнера.

Однако вместо того, чтобы взять верх над ситуацией, причинившей ей столько страданий, она позволяла ухудшаться делам на работе и предъявляла все новые и новые требования мужчине, который не планировал соединять с ней свою жизнь и был настроен на то, чтобы в конце концов оставить ее.

Женщина приняла позицию жертвы, и в результате этого чувство, что это она сама принимает решения в своей жизни, покинуло ее. Дженни полагала, что, оставаясь на выбранных позициях и усиливая давление партнера, она сумеет в конечном итоге достичь признания и завоевать его любовь. Это типичные ожидания жертвы, надеющейся на чудесное исцеление.

Недостаточный контроль: случай 2

Двадцатишестилетний Джим жаловался на депрессию, чрезмерное чувство вины, неудачи в отношениях с женщинами и низкую самооценку (его случай уже описывался в седьмом разделе). В своих высказываниях он переходил от полных гнева жалоб на использующее его в прошлом окружение к отчаянному самообвинению в пассивном отношении к происходящим событиям.

Из беседы вытекало, что Джим был в семье единственным мужчиной (его мать, кроме единственного сына, занималась еще воспитанием двух дочерей). Пациент вспоминал события из ранней молодости, когда на его вопрос, касающийся области секса мать отреагировала физической интервенцией, которая будто бы была призвана объяснить парню, как ведет себя его тело.

Джим пережил стыд и чувствовал за собой некую вину, а с ходом времени он погружался во все больший конфликт, вытекающий из передаваемых ему его матерью сообщений типа двойной связи. После упомянутого эпизода мать часто вела себя провокационно, делая сыну недвусмысленные намеки, а когда он отвечал на них, она упрекала его в бесстыдстве и неприличных мыслях.

Джим многие годы провел в семинарии, готовя себя к духовному сану, но – к большому неудовольствию своей матери – он бросил учебу, что еще более усилило в нем чувство вины. Джим обратился к терапевту, желая освободиться от переживаемой им злости и приобрести большую уверенность в себе. Он надеялся, что это поможет ему в налаживании надлежащих связей с женщинами, т- к. полагал, что в тех немногочисленных связях, которые он уже успел пережить, его использовали: партнерши обманывали его, выманивали деньги.

Было очевидно, что Джим воспринимает себя как жертву. Он чувствовал, как на его шее затягивалась петля; от матери он получал сообщения типа двойной связи, женщины использовали его, и, в общем-то, он чувствовал, что не может контролировать собственную жизнь и чувства.

Позиция «нельзя никому верить» означает существование, ограниченное лишь одним измерением, исключающее интимную связь с другим человеком. Джим не чувствовал себя способным в какой бы то ни было мере контролировать свои отношения с окружением; он также был не в состоянии правильно оценивать обязанности других людей. Он «терялся» в женщинах, воспринимая их глобально и совершенно некритично – а в результате часто бывал обиженным. Нетрудно догадаться, что у Джима – тип жертвы – была очень низкая самооценка. Ему недоставало понимания мотиваций окружающих и стилей решения жизненных проблем, именно поэтому его так легко было использовать.

Чрезмерный контроль: случай 1

Крив, 45-летний мужчина, обратился к терапевту по поводу депрессии, неконтролируемых всплесков злобы и беспокойства о будущем. Он был ученым, работал в государственном учреждении на протяжении более двадцати лет. Среди начальства и коллег он завоевал репутацию человека, одаренного необыкновенной способностью решать проблемы.

Его ощущение собственной значимости исходило главным образом из того, что над проектом, с которым никто не мог справиться, он сумел проработать до тех пор, пока не был получен результат, удостоверяющий начальство. Не так давно ему было поручено чрезвычайно сложное задание, и Крив принялся за его реализацию, хотя и не располагал достаточным количеством работников, а на выполнение задания было отведено определенно мало времени.

Ситуация переросла его возможности. Им овладело чувство неудовлетворенности, а затем и депрессия. Он прекратил контактировать с людьми, не мог сконцентрироваться и начал столь негативно оценивать организацию своего отдела, что потребовал реструктуризации для улучшения его деятельности.

Мнение Киса проигнорировали; скорее всего, сотрудники ученого воспринимали его выпады как проявления временной раздражительности и неудовлетворенности, которые будет лучше просто переждать- По мере того, как очередные попытки обрести поддержку наталкивались на безразличие, у Киса росло чувство одиночества и депрессии.

Репутация Киса опиралась на сотворенном им самим видении себя как «чудотворца», Супермена технологий. Его амбиции и чувства долга, без сомнения, были достойны восхищения, но, к сожалению, он не смог распознать границ собственных возможностей. Он продолжал возлагать на себя всю ответственность за задание, выполнение которого зависело от факторов, лежащих вне сферы его влияний.

Он пытался контролировать систему, хотя являясь лишь ее частью – и его посетило болезненное, но неизбежное разочарование. Только когда он уяснил для себя свои ограничения и научился отказываться от предприятий, не зависящих лишь от него, Крив понял, что, несмотря на свое образование и интеллигентность, он не может достичь всего, чего пожелает.

Чрезмерный контроль: случай 2

Сорокалетний Корен обратился за помощью к терапевту вскоре после неудачной попытки самоубийства, заключавшейся в передозировке успокоительных средств. Это событие имело место непосредственно после того, как его постигло серьезное разочарование.

На протяжении двадцати лет он работал инженером в известной фирме. Все эти годы он успешно продвигался по служебной лестнице, однако у него складывалось впечатление, что этот подъем происходит слишком медленно.

Ему казалось, что фирма недооценивает его благородных стремлений, творческого подхода к работе и лояльности. Однако Корен надеялся, что, если он и в дальнейшем будет образцовым работником, его усилия в конце концов будут вознаграждены.

Он даже получил диплом в области психологического консультирования, увенчавший его многолетний интерес к поведению человека. Он надеялся, что повышение квалификации обеспечит ему повышение по должности – и действительно, он получал определенные обнадеживающие намеки.

Когда же компания взяла на эту должность кого-то со стороны, отчаяние Корена было столь глубоким, что он пытался свести счеты с жизнью.

Я встретился с ним спустя несколько дней, он был угнетен, с трудом сдерживал слезы, Корен упрекал себя в эгоизме, который довел его до того, что он забыл о своих обязанностях в отношении семьи и хотел умереть.

Было очевидно, что у Корена чрезмерное чувство ответственности, и что он убежден в том, что может решительным образом повлиять на восприятие его окружением и заставить людей видеть в нем незаменимого работника, образцового отца, хорошего мужа и т. д.

Предпринятая им попытка подчинить себе систему закончилась поражением. Корен предполагал, что благородные стремления должны быть вознаграждены, лояльность оценена по достоинству, а творческий подход должен получить признание. Он был сильно удивлен, когда в ходе первой беседы я у него спросил:

«С чего ты это взял? Разве когда-нибудь случалось, чтобы твоя фирма награждала подобное поведение?» Корен полагал, что его начальство руководствуется той же системой ценностей, что и он;пациент не смог перенести того, что реакция его руководства оказалась отличной от его ожиданий.

Если бы Корен принял их правила игры, он бы без труда понял, что то/как его воспринимают окружающие, находится вне его контроля. И тогда он мог бы направить свою творческую энергию в иное русло, где она была бы по достоинству оценена.

Каков уровень контроля?

Отправной точкой для облегчения клиенту определения качества и пределов нарушенного чувства контроля является структурированное упражнение под названием: «Каков уровень контроля?»

Пациент составляет список привычных для него действий и событий повседневной жизни (нр. таких как споры с друзьями о политике, беседа с шефом на профессиональные темы, поучение детей и т. д.). Пациент по мере возможностей старается определить цель каждого действия или события.

Затем он сам, используя десятибалльную шкалу, определяет, в какой мере он контролировал ход и результат действия. После чего клиенту необходимо выяснить, что было положено в основу определения степени контроля над данной ситуацией. Терапевт должен обратить внимание на то, возникали ли у клиента трудности с распознаванием целей и механизмов контроля, а также отметить, насколько сильно у клиента чувство контроля в различных ситуациях повседневной жизни.

0 Rating 0.00 (0 Votes)

Актуальность диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) продолжает возрастать. Несмотря на имеющуюся большую палитру антигипертензивных препаратов не удается достичь необходимого контроля артериального давления (АД) из-за множества причин: частая кратность приема, побочные эффекты, неадекватная дозировка и др. В обзоре приведена попытка создания алгоритма подбора антигипертензивной терапии базовым препаратом валсартан и его комбинациями при недостаточном контроле и разной степени повышения АД с учетом риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов-мишеней. За основу были взяты клинические исследования, проведенные на российской популяции пациентов: VICTORY – исследование валсартана и его комбинации с гидрохлоротиазидом и Российское наблюдательное исследование комбинации валсартана и амлодипина. Было показано, что титрация дозы валсартана от 80 до 320 мг/сут и его комбинация с гидрохлоротиазидом способствуют успешному контролю АД у 91,0% пациентов, обеспечивают хороший и очень хороший терапевтический эффект у 96,9% пациентов и показывают высокую субъективную оценку улучшения качества жизни. Комбинация валсартана с амлодипином высокоэффективна при АГ II и III степени и высоком сердечно-сосудистом риске. В частности, изначально более высокие цифры среднего уровня систолического и диастолического АД – 167,5±16,2 и 100,1±9,2 мм рт. ст. – снижались до целевых значений у 80% пациентов. Таким образом, был создан алгоритм лечения АГ валсартаном и его комбинацией с гидрохлоротиазидом или амлодипином как базовыми антигипертензивными препаратами. При этом удалось достичь контроля АД у 80–91% пациентов при АГ разной степени.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, недостаточный контроль, артериальное давление, комбинированная терапия, алгоритм гипотензивной терапии.

Для цитирования: Загидуллин Н.Ш., Сухарева Н.Н. Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №11. С. 780-785

Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control
Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N.

Bashkir State Medical University, Ufa

The importance of diagnostics and treatment of arterial hypertension is only increasing with the time. Despite the existing number of antihypertensive medicines the adequate blood pressure control is not achieved because of the variety of reasons: frequency of administration, side effects, inadequate dosages, etc. In this review an attempt was made to create an algorithm for antihypertensive therapy based on valsartan in patients who do not control blood pressure at different degrees of hypertension, taking into account risks and target organ damages. The algorithm is also based on the clinical studies conducted in Russian population such as VICTORY study with valsartan and its combination with hydrochlorothiazide and the Russian observational study with combination valsartan and amlodipine. It has been shown that the titration of valsartan from 80 to 320 mg / day and its combination with hydrochlorothiazide contributes to the successful control of blood pressure in 91,0% of patients, leads to a good and very good therapeutic effect in 96,9 % of patients and has a high subjective assessment of the treatment. A combination of valsartan with amlodipine is effective at severe stages of hypertension and in patients with high cardiovascular risk. In particular, initial blood pressure 167.5±16,2/100.1±9.2 mm Hg can be decreased to target level in 80% of patients. Thus, the algorithm for the treatment of arterial hypertension was developed using valsartan and its combination with hydrochlorothiazide or amlodipine as the basic antihypertensive medicines to achieve blood pressure control in 80–91% of patients at different degrees of arterial hypertension.

Key words: arterial hypertension, inadequate control, blood pressure, combined therapy, algorithm for hypertension treatment.
For citation: Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N. Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control // RMJ. 2017. № 11. P. 780–785.

Статья посвящена возможностям антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является весьма частым патологическим состоянием, и ее распространенность в Российской Федерации доходит до 45% . В ряде клинических исследований было показано, что снижение артериального давления (АД) до рекомендуемых значений, в т. ч. у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), приводит к значительному снижению смертности . Достижение целевых уровней АД с помощью антигипертензивных препаратов позволяет снизить смертность от мозгового инсульта на 35–40% и ишемической болезни сердца (ИБС) на 20–25%. Принимая антигипертензивные препараты, прежде всего следует стремиться к строгому контролю АД, достижению его оптимальных значений. При недостаточной степени снижения АД требуется корректировка и подбор наиболее эффективной схемы лечения. Лечащий врач амбулаторного звена в условиях ограниченного времени общения с пациентом нуждается в алгоритмах лечения заболевания, разработанных на основе имеющихся научных доказательств. При этом важно учитывать рекомендации по подбору терапии, ее безопасность, сопутствующие заболевания. Важна также кратность дозирования: последние рекомендации отдают предпочтение разовому суточному приему, что значительно повышает комплаентность пациентов. Следовательно, современный антигипертензивный препарат должен иметь широкую возможность дозировок для удобного титрования. Учитывая, что 70–80% пациентов нуждаются в комбинированной терапии, целесообразны фиксированные комбинации с различными дозировками, которые сделали бы процесс титрации препарата более удобным и позволили подобрать терапию при любой степени АГ.
В настоящее время для большинства наиболее частo используемых антигипертензивных препаратов создана обширная доказательная база, основанная на рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах. В то же время, учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых препаратов в России, особую ценность представляют данные исследований, проведенных в нашей стране.

Выбор класса гипотензивного препарата

АГ является мультипричинным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько систем, при этом ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний, регулируя уровень жидкости в организме, баланс электролитов, АД и т. д. (рис. 1). Поэтому ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) в режиме монотерапии при легкой или умеренной АГ достигают удовлетворительного результата у 40–60% пациентов, что сравнимо с действием других антигипертензивных препаратов . Как известно, ренин, поступающий из почек, превращает ангиотензин в ангиотензин I, который, в свою очередь, при помощи ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) метаболизируется в ангиотензин II (АТ II). Действие АТ II развивается при взаимодействии с ангиотензиновыми рецепторами 1-го типа (АТ1): связываясь с АТ1, ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, задержку воды и натрия и способен повышать АД. БРА селективно блокируют AT1 рецепторы, предотвращая вазоконстрикторные и другие эффекты. Важно помнить, что существуют также рецепторы к ангиотензину 2-го типа, активация которых, в отличие от рецепторов AT1, приводит к противоположным положительным эффектам в отношении сердечно-сосудистой системы: вазодилатации, ингибированию клеточного роста, подавлению пролиферации сосудистых клеток, увеличению продукции оксида азота, торможению гипертрофии кардиомиоцитов и др. БРА оставляют интактными АТ2 рецепторы и сохраняют их положительные эффекты, что является важным преимуществом их фармакологического действия.


Кроме того, в механизме действия БРА заложен высокий профиль безопасности данной группы препаратов. Блокируя АТ II на уровне рецепторов, БРА исключают возможность накопления брадикинина и появления связанного с ним кашля, что часто встречается при приеме иАПФ.
Немаловажным является и отсутствие у БРА «эффекта ускользания» гипотензивного действия, связанного с альтернативными путями синтеза АТ2 (химазы и катепсин G), что часто встречается при блокаде АПФ. БРА полностью нивелируют действие АТ II на последнем этапе, выключая соответствующие рецепторы, что обеспечивает предсказуемый контроль АД в течение многих лет.
Еще несколько лет назад БРА позиционировались исключительно как препараты второго ряда, которые рекомендуется использовать в случае непереносимости иАПФ, в настоящее время более 200 млн пациентов принимают препараты данной группы, что составляет приблизительно 25% назначений антигипертензивных средств. Основой для этого стали результаты исследований LIFE и SCOPE , доказавшие эффективность БРА в предотвращении прежде всего мозговых инсультов. Получены доказательства в пользу БРА при основных ССЗ: АГ, во время и после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности (ХСН), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и т. п. Они обладают выраженными нейро-, вазо- и нефропротективными эффектами. В сочетании с отсутствием побочных эффектов сартаны стали самой востребованной группой препаратов не только при АГ, но и при других вышеуказанных состояниях . Кроме того, по данным G. Mancia et al. (2001), приверженность больных АГ к лечению БРА превышает приверженность к применению любых других классов антигипертензивных средств . Хороший комплаенс сохраняется и при назначении фиксированных комбинаций БРА с другими препаратами.
Для группы сартанов характерна гетерогенность как по химическому строению, так и по степени аффинности к АТ1 рецепторам и фармакокинетическим характеристикам. Из БРА одним из самых популярных и назначаемых препаратов является валсартан, селективность которого по отношению к ангиотензиновым рецепторам в 24 тыс. раз выше, чем к рецепторам к ангиотензину II, что во многом и объясняет его эффективность в клинической практике. В метаанализе R. Nixon et al. были проанализированы данные проспективных рандомизированных исследований на 13 тыс. пациентов и дана оценка изменений АД на фоне приема разных сартанов в эквивалентных дозах за 6–12 нед. терапии. Показано, что у валсартана в средней дозе (160 мг/сут) имеются определенные преимущества. Валсартан достоверно лучше снижал как систолическое АД (САД) (на 15,32 мм рт. ст.), так и диастолическое (ДАД) (на 11,33 мм рт. ст.), чем лозартан (на 12,01 и 9,37 мм рт. ст. соответственно). По сравнению со средней дозой ирбесартана (150 мг/сут) показан достоверно больший эффект валсартана (160 мг/сут) в отношении САД и ДАД. В исследовании KYOTO HEART в течение 3,3 года наблюдались 3042 пациента с недостаточно контролируемой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском . После добавления валсартана отмечалось достоверное снижение частоты развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных исходов на 45%, в т. ч. инфаркта миокарда – на 49%, инсультов – на 45%. Гипотензивный эффект валсартана нарастал при повышении дозы с 80 до 320 мг, что сопровождалось также увеличением частоты достижения целевого АД . При анализе результатов 9 клинических исследований (n=803) изучалась скорость восстановления целевого АД при приеме валсартана: в дозе 80 мг и 160 мг эффект достигался через 1 мес., а при добавлении гидрохлоротиазида к валсартану – через 3 нед. .
Таким образом, валсартан и его комбинации могут быть научно, фармакокинетически и клинически обоснованным выбором при создании алгоритма подбора терапии при недостаточном контроле АГ.

Алгоритм подбора терапии при недостаточном контроле АГ

Рассмотрим возможные алгоритмы назначения антигипертензивной терапии с учетом современных требований и наличия доказательств, обращая внимание на российскую популяцию пациентов (рис. 2).


1. АГ I–II степени низкого/среднего риска, нет контроля на монотерапии. Необходимо рассмотреть следующие варианты увеличения эффективности.
А. Дальнейшая титрация дозы. Данный вариант невозможен, если: (1) достигнута максимальная доза препарата и (2) дальнейшая титрация связана с увеличением риска побочных эффектов. В обоих случаях желательно осуществить смену антигипертензивного препарата (пункт Б).
Б. Смена препарата. Выбор БРА позволяет уменьшить количество побочных эффектов, увеличить приверженность терапии. Также наличие большого ассортимента препаратов, во многих случаях позволяет пересмотреть стоимость терапии в сторону снижения, при сохранении высокого качества терапии. Допустим, что один антигипертензивный препарат, принимающийся 2 или более раз в день, например эналаприл, заменяется на препарат с однократным суточным приемом. Как известно, при приеме препаратов 2 раза в день комплаенс снижается на 10–15% по сравнению с однократным приемом. Наступление побочных эффектов, например сухого кашля при приеме иАПФ, вызывает осторожность, недоверие у пациента и снижает приверженность лечению. В данном случае рекомендуется использование БРА с минимальным количеством побочных эффектов – валсартан, который в большинстве случаев приводит к эффективному снижения АД. Так, исследование VICTORY показало, что замена предшествующей неэффективной антигипертензивной терапии (чаще всего это был эналаприл и каптоприл) на монотерапию валсартаном 80, 160 или 320 мг (Вальсакор®, KRKA) привела к снижению среднего АД с 156,6/95,6 мм рт. ст. до 130,1/80,9 мм рт. ст.
2. АГ I–II степени, высокий/очень высокий риск, нет контроля АД на монотерапии. Как правило, монотерапия не способна обеспечить достаточное снижение АД и органопротекцию. Для адекватного контроля АД и минимизации сердечно-сосудистых осложнений (ССО) требуется назначение комбинированной терапии. Диуретик в режиме комбинированной терапии значительно усиливает эффект первого препарата (в т. ч. валсартана) и желателен при натрий-зависимой гипертензии, пожилом возрасте, сниженной фракции выброса (при ХСН), ГЛЖ и избыточной массе тела. Даже при наличии такого потенциально небезопасного в отношении монотерапии диуретиком состояния, как сахарный диабет (СД), гидрохлоротиазид (ГХТ) в комбинации с БРА показал значительное снижение АД и хорошую переносимость . В данном случае в нашем распоряжении имеется комбинация валсартана и ГХТ: таблетки Вальсакор® Н 80 (80/12,5 мг), Вальсакор® Н 160 (160/12,5 мг) и Вальсакор® НД (160/25 мг), которые показали свою эффективность и безопасность в уже упомянутом исследовании VICTORY .
Целью рандомизированного открытого проспективного международного многоцентрового исследования VICTORY (участвовали Чешская Республика, Россия, Словения, Хорватия, Украина) была оценка эффективности и безопасности монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с ГХТ в разных режимах дозирования: Вальсакор® 80, 160, 320 мг, Вальсакор® Н 160 (валсартан 160 мг + ГХТ 12,5 мг), Вальсакор® Н 320 (валсартан 320 мг + ГХТ 12,5 мг) – в достижении целевого уровня АД у пациентов с АГ I–II степени, у которых была исключена симптоматическая гипертензия. В исследование были включены 365 пациентов, в т. ч. 130 пациентов из 8 городов России. В российской части исследования стартовая доза валсартана зависела от предшествующей антигипертензивной терапии: для первичных пациентов 80 мг (Вальсакор® 80 мг) с рандомизацией в 4 параллельные группы. Для пациентов, получавших антигипертензивную терапию на момент скрининга, после отмывочного 7-дневного периода назначался Вальсакор® 160 мг. Длительность терапии составила 16–20 нед. с проведением 5 визитов. У пациентов с АГ в возрасте 54,6±12,0 года клиническое АД на момент включения в исследование составляло 156,6/95,6 мм рт. ст. К 4-й неделе монотерапии валсартаном 80 или 160 мг АД снизилось до 141,3/86,9 мм рт. ст. Титрация валсартана или присоединение ГХТ к 8-й неделе способствовали дальнейшему снижению АД до 136,2/84,8 мм рт. ст. К 16-й неделе лечения наблюдалось снижение АД до 130,3/80,9 мм рт. ст. (р<0,000001). В результате терапии валсартаном и его сочетанием с ГХТ целевые значения АД были достигнуты у 91% пациентов, участвовавших в исследовании. Терапевтический эффект оценивался как хороший и очень хороший у 96,9% пациентов. Общая клиническая эффективность оценивалась как чрезвычайно высокая, очень высокая и высокая у 95,3%. Нежелательные явления отмечались у 7,1% больных. Наиболее частыми нежелательными явлениями были головная боль (1,9%), тахикардия (1,6%), головокружение (1,6%), слабость (1,6%). Процент пациентов, имевших отклонения от нормальных значений уровней глюкозы, креатинина и калия, не увеличивался с начала исследования до 16-й недели лечения.
Таким образом, валсартан в монотерапии и комбинации с ГХТ достоверно снижал уровень систолического и диастолического АД до нормальных значений (рис. 3). Особенно важно, что снижение АД происходило как у первичных пациентов, так и пациентов с АГ I–II степени, уже принимавших другую антигипертензивную терапию до начала исследования.


3. АГ II–III степени при недостижении целевого уровня АД на предшествующей моно- или двойной терапии. Такие пациенты относятся к категории высокого и очень высокого риска ССО. В данном случае должна использоваться наиболее эффективная комбинированная антигипертензивная терапия с быстрым наступлением гипотензивного эффекта. Такой комбинацией может быть сочетание валсартана и блокатора кальциевых каналов (БКК) амлодипина, тем более что данная комбинация хорошо показала себя в Российском наблюдательном исследовании . Поскольку основная часть неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений происходит в утренние часы, особенно важно, чтобы действие антигипертензивных препаратов распространялось и на ночное и утреннее время, а не только снижало так называемое офисное АД. Валсартан обладает длительным периодом полувыведения – 9 ч, заметно снижает АД уже через 2 ч, длительность действия составляет 24 ч и более. Блокатор кальциевых каналов амлодипин также относится к препаратам суточного действия. Период полувыведения при повторном приеме составляет 45 ч. Антигипертензивная эффективность комбинации валсартана и амлодипина была показана в ряде исследований , в т. ч. проведенных в России .
В открытом Российском наблюдательном исследовании участвовали 2874 пациента с АГ (средний возраст 55,7 года, 46,8% мужчин, 53,2% женщин). Критериями включения была неконтролируемая АГ. 89,7% пациентов уже получали антигипертензивную терапию до вступления в исследование, остальным терапия назначалась впервые. Большинство пациентов относились к категории высокого и очень высокого риска ССО. У всех пациентов проводилась титрация комбинации валсартан 80 и 160 мг с добавлением амлодипина 5 или 10 мг. Исходный уровень АД (167,5±16,2/100,1±9,2 мм рт. ст.) достоверно снизился на 38,9/19,6 мм рт. ст. (p<0,0001) в течение 12 нед. лечения (рис. 4). Целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст. достигнут у 80% пациентов. Особо следует подчеркнуть, что до исследования большинство пациентов уже принимали терапию (антагонисты кальция, иАПФ, другие БРА, бета-блокаторы и диуретики) и она не была эффективной. Это говорит о том, что назначение комбинации валсартана с амлодипином дополнительно снижает АД не только при неэффективности монотерапии, но и при неэффективности двойной терапии различными классами препаратов. Учитывая метаболическую нейтральность препаратов, комбинация валсартана с амлодипином особенно подойдет пациентам с СД, кроме того, способность амлодипина благоприятно влиять на атеросклеротическую бляшку делает данную комбинацию препаратом выбора для пациентов с периферической болезнью сосудов. Также необходимо учитывать благоприятное влияние амлодипина на спастический компонент стенокардии. В предлагаемом алгоритме можно выбрать одну из 3-х дозировок комбинации амлодипина с валсартаном: таблетки Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг.

Заключение

Таким образом, разработан алгоритм преодоления недостаточного контроля АД у пациентов с АГ разной степени (см. рис. 2):
при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I–II степени у пациентов с низким/средним риском ССО – использование валсартана (Вальсакор® 80/160/320 мг);
при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I–II степени с высоким/очень высоким риском ССО – использование комбинации валсартана с ГХТ: Вальсакор® Н 80 мг, Вальсакор® Н 160, Вальсакор® НД;
при отсутствии контроля при монотерапии или при неэффективности предыдущей двойной терапии у пациентов с АГ II–III степени и высоким/очень высоким риском ССО – комбинация амлодипина и валсартана (Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг).
Предложенные в алгоритме препараты не только обладают обширной доказательной базой, хорошим профилем безопасности, обеспечивают дополнительный контроль АД в случае неэффективной предыдущей антигипертензивной терапии, но и хорошо зарекомендовали себя у российских пациентов.

Литература

1. Беленков Ю.В., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование – РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) // Артериальная гипертензия. 2005. Т. 9. № 5. C. 234–238 .
2. Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 782–788.
3. Lubsen J., Wagener G., Kirwan B.A. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial // J Hypertens. 2005. Vol. 23(3). P. 641–648.
4. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension // Hypertens. 2007. Vol. 25(6). P. 1105–1187.
5. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S. et al, for the LIFE Study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995–1003.
6. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875–886.
7. Mclnnes G.T. Angiotensin II antagonism in clinical practice: experience with valsartan // J. Cardiovascular Pharmacol. 1999. Vol. 33. Suppl 1. P. 29–32.
8. Mancia G. Clinical differences among angiotensin II receptor antagonists // Blood Press Suppl. 2001. Vol. 2. P. 19–24.
9. Nixon R.M., Muller E., Lowy A., Falvey H. Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a metanalytical approach // Int J Clin Prac. 2009. Vol. 63(5). P. 766–775.
10. Sawada T., Yamada H., Dahlof B., Matsubara H. for the KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2461–2469.
11. Pool J.L., Glazer R., Chiang Y.T. et al. Dose–response efficacy of valsartan, a new an–giotensin II receptor blocker // J Hum. Hypertens. 1999. Vol. 13. P. 275–281.
12. Weir M.R., Levy D., Crikelair N. et al. Time to achieve blood–pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy and valsartan and hydrochlorothiazide combination Therapy // Am J Hypertens. 2007. Vol. 20. P. 807–815.
13. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М. 2013 .
14. Европейские клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC. 2013 .
15. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Первые результаты международного клинического исследования VICTORY: эффективность и безопасность антигипертензивной монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом в разных дозовых режимах у пациентов с артериальной гипертонией 1–2-й степени // Системные гипертензии. 2015. Т. 12. Вып. 2. С. 71–82 .
16. The efficacy and safety of valsartan and combination of valsartan and hydrochlorothiazide in the treatment of patients with mild to moderate arterial hypertension – VICTORY. Final report. Data on file. Krka d.d., Novo mesto, Slovenia, 2015.
17. Weir M.R., Neutel J.M., Bhaumik A. et al. The efficacy and safety of initial use of irbesartan/hydrochlorothiazide fixed-dose combination in hypertensive patients with and without high cardiovascular risk // J Clin Hypertens. 2007. Vol. 9 (12 Suppl 5). P. 23–30.
18. Kereiakes D.J., Chrysant S.G., Izzo J.L. et al. Olmesartan/amlodipine/hydrochlorothiazide in participants with hypertension and diabetes, chronic kidney disease, or chronic cardiovascular disease: a subanalysis of the multicenter, randomized, double-blind, parallel-group TRINITY study // Cardiovasc Diabetol. 2012. Vol. 30(11). P. 134.
19. Карпов Ю.А., Чазова И.Е., Вигдорчук А.В. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечение артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики: результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2 // Системные гипертензии. 2010. № 4. C.18–26 .
20. Destro M., Scabrosetti R., Vanasia А. et al. Comparative efficacy of valsartan and olmesartan in mild-to-moderate hypertension: results of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring // Adv Ther. 2005. Vol. 22 (1). P. 32–43.
21. Ruilope L.M., Heintz D., Brandao A.A. et al. 24-Hour ambulatory blood-pressure effects of valsartan and hydrochlorothiazide combinations compared with amlodipine in hypertensive patients at increased cardiovascular risk: a VAST sub-study // Blood Press. Monit. 2005. Vol. 10 (5). P. 85–91.

эксперт по системному бизнесу

Человек лучше всего следит за собой тогда, когда другие следят за ним тоже

Джордж Сэвил

кому: собственникам, топ-менеджерам, руководителям

«Контроль - как много в этом слове...», или стоит ли «давить педаль контроля» во всех случаях?

Контроль - как много в этом слове для сердца русского слилось! Как много в нём отозвалось…Есть у нас национальная традиция: пускаться в крайности. В результате в компаниях контроль либо отсутствует вовсе, либо руководители пытаются решить большинство возникающих проблем усилением контроля.

Действительно, в некоторых случаях без усиления контроля обойтись сложно. Но во многих других эта мера настолько же эффективна, как тушение пожара с помощью бензина.

Что ждёт руководителя, который без разбору “жмёт педаль контроля”, столкнувшись с проблемами в работе своих подчинённых? В компании (или подразделении) появляется специальная должность “контролёр”, а затем “контролёр контролёра”, “контролёр контролёра контролёра” и т.д.

Через некоторое время внезапно обнаруживается, что контроль пожирает чрезмерное количество времени как босса, так и его подчинённых и, самое ужасное, при этом качество работы всё равно остаётся посредственным. В итоге у руководителя формируются два заблуждения: "проще всё делать самому " и "меня окружают бездельники и бездари ".

Значит ли это, что контроль вреден? Конечно же нет, ведь без контроля дела просто будут пущены на самотёк и несложно спрогнозировать, к какому плачевному результату это приведет.

Итак, я подошёл к цели данной статьи: показать, как построить систему контроля в компании, правильно контролировать своих подчинённых и в каких случаях контроль уместен, а в каких крайне вреден.

Последствия чрезмерного контроля

• Демотивация сотрудников . Зачем нам напрягаться и делать качественно сразу, если руководитель всё за нами проконтролирует и исправит? Следствие: деградация профессиональных компетенций сотрудников и качества работы.
• Демотивация руководителя . Время на контроль и исправление недочетов начинает превышать время выполнения самой работы. Следствие: деградация управленческих компетенций руководителя и качества выполненной работы.
• Низкая эффективность работы как компании в целом, так и в подразделениях в частности . Руководитель тратит избыточное время на контроль вместо развития подразделения, сотрудники же - на участие в контрольных мероприятиях вместо производства результата.

Безусловно есть и другие последствия: например, высокая текучка кадров, деградация процессов компании.

Можно ли контроль чем-либо заменить?

Контроль - одна из базовых компетенций руководителя. Без неё обойтись невозможно, т.к. руководитель ответственен за работу всех своих подчинённых (в рамках иерархии, проектов, функциональных проектов и задач). Едва ли можно нести ответственность за то, что не подлежит твоему контролю.

В чём заключается смысл контроля? Убедиться, что результаты работы (как промежуточные, так и финальные) и процесс достижения результата соответствуют заданным параметрам, требованиям и стандартам.

Чем хуже руководитель умеет планировать и делегировать, тем больше вынужден контролировать. Многие из руководителей идут по, на первый взгляд, более простому пути: вместо того чтобы развивать свои компетенции “Планирование” и “Делегирование”, начинают задействовать компетенцию “Контроль” на 1000%. Что становится одной из самых распространенных причин возникновения чрезмерного контроля в организации. О других причинах и способах их преодоления пойдёт речь ниже.

Причины возникновения чрезмерного контроля

Хотел бы ещё раз донести мысль, что считаю основной проблемой не столько отсутствие контроля (об этом мы поговорим чуть позже), сколько его чрезмерность.

В этом случае создаётся впечатление, что всё серьёзно и грамотно, но по сути оказывается “труха в сердцевине”, ибо вместо развития процессов и получения результата, усилия сосредоточены на контроле “каждого чиха”.

1. Сотрудники НЕ соблюдают договорённости

Здесь будет уместно задать вопрос: “По какой причине сотрудники могут не соблюдать договорённости? ”. Прежде чем свалить вину на нерадивых подчинённых, предлагаю рассмотреть одну из наиболее распространенных, но мало кем учитываемых, причин.

1.1. Руководитель НЕ соблюдает договорённости

Для многих это становится откровением, но... Зачастую сотрудники соблюдают договорённости ровно настолько, насколько сам руководитель придерживается договорённостей со своими подчинёнными. Конечно, я не рассматриваю здесь патологических лентяев и бездельников. Речь идёт о добросовестных работниках.

Поэтому, когда руководитель постоянно “забЫвает” и “забИвает”, он должен быть готовым “получать обратку”.

Как сделать, чтобы договорённости соблюдались с большей вероятностью?

Исключить “моральное право” не соблюдать договорённости сотрудником:

1. Если сотрудник считает, что вы (его руководитель) не соблюдаете договорённости - пусть даёт обратную связь (в форме статуса/мнения, но не претензий).
2. Фиксируйте и разбирайте полученную обратную связь, используйте её для развития своих профессиональных и управленческих навыков. Если вы действительно нарушили договорённости, делайте из этого учебный пример для остальных. Ну и, конечно, если это возможно, исправляйте последствия.
3. Если вы посчитали нужным пересмотреть ранее согласованные договорённости, сообщите об этом сотруднику заранее. Будет полезно озвучить свои мотивы (почему пересматриваете).

1.2. Низкая культура соблюдения договорённостей в компании

Да, многое зависит от корпоративной культуры и от того, работает ли там правило “не можешь выполнить договорённости - сообщи ”, а также принимаются ли какие-то меры по отношению к тем, кто его нарушает.

Звучит достаточно просто, но это тот самый случай, когда требуются колоссальные усилия и масштаб для решения проблемы. Т.е. “чудесные мантры” для сотрудников из разряда “держать слово - это хорошо ” если и будут действовать, то временно и далеко не на всех. А всё потому, что в нашей (российской) культуре договорённости не очень-то и принято соблюдать.

1.3. Саботаж, действия подрывного характера

В этом случае необходимо действовать по шагам:

1. Для начала необходимо выявить “противодействующих”, “подрывников”, “антилидеров” и “халявщиков”. В этом вам поможет статья “ ”.
2. Показать сотруднику "правильный путь" и последствия отклонений от него.
3. При отрицательной динамике - прощаться.

2. Низкая профессиональная квалификация сотрудников

Возвращаемся к причинам чрезмерного контроля. Одна из них - низкая квалификация сотрудников. Действительно, “студентов” и “новичков” нужно контролировать на каждом шагу. Только отвернулся - перед тобой уже “охапка наломанных дров”.

Типовая ошибка - нанять неквалифицированных сотрудников и подменять должный уровень их профессионализма путём чрезмерного контроля со стороны руководителя. Возможно ли? Да, если “забыть” посчитать время , которое босс будет тратить на избыточный контроль. Как правило, оно стоит дороже, чем сэкономленные на зарплате персонала деньги.

Решением проблемы будет либо повышение квалификации сотрудника, либо, если это невозможно, - перевод его на другую должность или увольнение.

В некоторых случаях можно построить технологию выполнения работы так, чтобы задача корректно выполнялась даже сотрудником низкой квалификации.

3. Низкие управленческие компетенции руководителя

При слабом развитии компетенций “Планирование” и “Делегирование”, руководитель вынужден чрезмерно использовать компетенцию “Контроль”.

Данный расклад уместен только в одном случае: управленец форсированными темпами и целенаправленно развивает свои компетенции “Планирование” и “Делегирование”. Если же этого не происходит, руководитель с "чрезмерным контролем" приносит значительно больше вреда нежели пользы (см. выше "Следствия чрезмерного контроля")

Как выявить таких руководителей? Когда вскрываются ошибки его подчинённых, вы слышите знаменитую фразу: “Я не могу всё контролировать! ".

Что делать с такими руководителями? То же самое, что и с подчинёнными, которых нужно постоянно контролировать из-за их низкой квалификации: обучать или прощаться с ними.

Прокачать компетенцию “Делегирование” поможет внимательное изучение и отработка на практике следующих статей:

• Статья №1: “ ”.
• Статья №2: “ ”.

• Статья №1: “ ”.
• Статья №2: “ ”.
• Статья №3: “ ”.

4. Плохо организованное планирование со стороны сотрудников

Обеспечить использование сотрудниками необходимых технологий, в том числе планирования, - это задача руководителя. Типовая ошибка (а некоторым “мягкотелым” руководителям так попросту легче) - мыслить в духе “пусть каждый использует ту технологию, которая ему нравится, лишь бы был результат ”. Но что зачастую получается в итоге? Результата либо нет, либо он сильно отличается от требуемого.

Поэтому руководитель должен внедрить общие технологии планирования для всех сотрудников (могут отличаться в зависимости от типа работы: планирование у офисных сотрудников и рабочих на производстве будет разным).

Там, где это уместно, вовлекайте сотрудников в разработку технологии планирования и её дальнейшее совершенствование. Но, как я уже не раз говорил, договорённости должны соблюдаться на 100% до заключения новых (это к тому, что предложения приветствуются, но самодеятельность без полномочий - наказывается).

Для решения проблемы планирования со стороны подчинённых рекомендую обратиться к тому же списку статей, что и для руководителей (приведён выше).

5. Патологическое недоверие к подчинённым со стороны руководителя

Появляется, когда сотрудники не выполняют свои договорённости (мы рассмотрели этот вариант выше), а также при отсутствии умений и знаний со стороны руководителя (вариант “низкая квалификация”).

Есть конечно и “клинические случаи”, когда руководитель искренне считает себя “пупом земли”, а всех остальных заведомо глупее, бестолковее, ленивее, изворотливее. Проблема только в том, что у такого руководителя сотрудники действительно становятся глупее, бестолковее, ленивее, изворотливее.

Никакой магии, только бизнес. Ведь то, как начальник воспринимает своих подчинённых, отражается на их реальном поведении. Бездельнику ведь не доверишь важную задачу, а тот, кто не делает важных задач, становится бездельником. Круг замкнулся. Искренне надеюсь, что это не про вас, как руководителя. Но если вдруг вы узнали в этом описании себя - лучше изменить свои взгляды и поведение позже, чем никогда.

Ключевые принципы контроля со стороны руководителя

Причины и последствия чрезмерного контроля были разобраны, на мой взгляд, достаточно подробно. Теперь предлагаю углубиться в изучение процесса выстраивания эффективного и неизбыточного контроля.

1. Контролируйте соблюдение договорённостей сотрудниками

В вашей компании должно соблюдаться правило: “если о чём-то договорились, это должно выполняться ”. Если кто-то выходит из договорённостей или хочет их изменить - должен проинформировать вторую сторону.

Чтобы не получалось по-другому, контролируйте соблюдение договорённостей. Наметьте точки контроля и обязательно реагируйте на отклонения (без реакции контроль теряет смысл).

2. Заранее планируйте задачи по контролю

Если вы ставите задачу сотруднику, хотите проконтролировать её результат и другие параметры (в т.ч. сроки, итоговый документ и т.д.), сразу же поставьте себе отдельную задачу на контроль.

Для составных задач, проектов и процессов определите и зафиксируйте наиболее критичные этапы (точки невозврата или наивысших рисков, когда если что-то пойдёт не так, то принесёт серьёзные убытки) и заранее запланируйте промежуточный контроль до их наступления.

Выбирайте точки контроля на основе тенденций в работе конкретного человека и его области ближайшего развития

3. Классифицируйте контроль каждый раз, анализируйте и делайте выводы

Выпишите список разовых и регулярных задач, которые вам сейчас необходимо контролировать.

Определите, является ли данный пункт избыточным контролем или неотъемлемым? Если избыточным, поставьте соответствующую причину из разобранных мною выше.

Задавайте себе вопросы:

• Данная ситуация уже повторялось с подобной задачей/сотрудником?
• Что необходимо сделать, чтобы решить эту же задачу при меньшем контроле (изменить технологию решения задачи, заменить исполнителя и т.д.)?
• Насколько целесообразно выполнять эти действия (ресурсы, время, стоимость и т.д.)?
• Возможно ли делегировать контроль другому сотруднику?

На основе полученных ответов запланируйте действия по исправлению ситуации в зависимости от выявленной проблемы.

Пример №1: Необходимость контролировать (прослушивать) каждые переговоры менеджера по продажам с потенциальным клиентом говорит о низкой профессиональной квалификации сотрудника. Значит, первым делом вам нужно запланировать его обучение.

Пример №2: Контроль ежедневных отчётов сотрудников можно разделить на два основных сегмента работ.

1) Работы, связанные с формальной стороной:

• есть ли у задач результаты?
• правильно ли они оформлены?
• зафиксированы ли рабочие отчёты в системе?

2) Работы, связанные с оценкой результата:

• соответствует ли качество результата заданным параметрам?
• затрачено ли на выполнение задачи оптимальное количество времени?

В примере №2 контроль работ из сегмента №1 можно делегировать сотруднику с небольшим уровнем квалификации, тогда как работы из сегмента №2 сможет выполнить либо руководитель, либо эксперт в профессиональной области исполнителя.

4. Делегируйте и автоматизируйте контроль

Один из верных способов сократить время на контроль со стороны руководителя: 1) делегировать большую его часть подчинённым. 2) придумать и внедрить в работу технологию, чтобы функция контроля выполнялась в процессе выполнения работы (автоматизировать).

4.1. С помощью чек-листов сотрудники смогут сами контролировать правильность работы

Для повторяющихся задач необходимо организовать процесс выполнения работы так, чтобы сотрудник смог сам проверить результат на ошибки/отклонения (т.е. фактически сам себя проконтролировать).

В этом помогут чек-листы для выполнения последовательных задач. Один из вариантов таких чек-листов - таблицы со следующими столбцами:

• Название пункта чек-листа (например: для задачи “Написать статью” одним из пунктов чек-листа будет “Загрузить картинки для статьи в специально отведённую папку на сервере”).
• Статус “Выполнено / НЕ выполнено” . Когда сотрудник выполняет пункт, он ставит статус “Выполнено”.
• Ссылка на регламент . Как правило, это ссылка на необходимый раздел регламента о том, как выполнить работу. Ссылка необходима, так как для одного процесса (чек-листа) может быть несколько регламентов, каждый из которых описывает только определённый этап выполнения процесса. Для задачи “Подготовить и разместить статью на сайте” используются следующие регламенты: 1) Требования к статье и изображениям; 2) Алгоритм контент-менеджера; 3) Как готовить email-рассылку.

Проверочный чек-лист является своего рода “надрегламентом”, в котором перечислены все действия, необходимые для выполнения задачи или процесса. Сотрудник идёт по чек-листу и отмечает выполненные пункты.

Бонус для внимательных читателей: пример проверочного чек-листа

Хотите получить образец рабочего проверочного чек-листа на примере процесса “Подготовка и размещение статьи на сайте в рамках контент-маркетинга”, который вы сможете использовать в качестве шаблона для создания своих чек-листов?

Выполните 2 простых действия:

1) Оставьте комментарий к статье в самом низу, как на скриншоте по ссылке: https://yadi.sk/i/QHQ2_R4oiWjkV (Напишите кратко свой опыт при контролировании сотрудников: сложности с которыми вы столкнулись и как их удалось преодолеть).
2) Отправьте запрос на получение примера проверочного чек-листа через мои личные аккаунты в социальных сетях (через личное сообщение) + приложите ссылку на данную статью:

4.2. Работа, предоставляемая на контроль, должна быть выполнена на 100%

Часто подчиненные предоставляют результаты с расчётом на то, что руководитель обнаружит и исправит все ошибки и неточности. Поэтому особо не стараются. С другой стороны, работа бывает настолько важной, что проверить её необходимо в любом случае, и сотруднику об этом известно.

Как сделать, чтобы подчинённый не рассчитывал на контроль, оставляя зазор в качестве выполненной работы? Краткие принципы:

• Требовать предъявлять на контроль работу, которая считается на 100% выполненной.
• Если у сотрудника возникли вопросы, он должен их озвучить до старта контроля.
• Все отклонения, не оговоренные при передаче работы на контроль, оцениваются как ошибки или проступки. На их основе руководителем делаются выводы о профессиональной квалификации работника и её динамике.

4.3. Контроль на промежуточных звеньях процессов силами сотрудников

Мечта любого руководителя: чтобы сотрудники контролировали друг друга при передаче промежуточных результатов. В некоторых бизнес-процессах это более чем оправдано.

Например, строительная бригада принимает на складе материалы для постройки дома. В этом случае (там, где это возможно) они должны проверять комплектность и качество материалов при получении.

Широко распространённая проблема заключается в том, что сотрудники из смежных подразделений прикрывают друг друга, руководствуясь принципом “моя хата с краю” и “сегодня я тебя прикрыл, а завтра ты меня”. Как с этим бороться? Увещевания бесполезны, а вот мотивирование будет эффективным. Варианты, которые можно использовать как вместе, так и по отдельности:

• Если бригада приехала на строительную площадку с некомплектом, доставка организуется за их счёт.
• Наказываются оба участника (и тот, кто сделал брак, и тот кто пропустил и принял брак). Возможен вариант, когда расходы делятся пополам между работниками склада и строителями или в каком-либо процентном соотношении.

5. Организуйте возможность отложенного контроля

Не всегда у руководителя есть возможность физически проконтролировать результаты работы сразу после её завершения подчинёнными. Но что делать в случаях, когда контроль необходим? Зачастую руководитель вынужден перекраивать свой рабочий график.

Да, в некоторых случаях необходим именно немедленный контроль, особенно когда дальнейший этап задачи не можете быть выполнен, пока не проконтролирован предыдущий.

В остальных случаях у руководителя должна быть возможность применять отложенный контроль. Для этого необходимо организовать работу подчинённых так, чтобы:

• Фиксировались все промежуточные результаты (пример: в процессе “Подбор нового сотрудника” зафиксированы результаты переговоров с каждым соискателем).
• Сохранялась история комментариев и обсуждений (если сотрудники обсуждали или комментировали документ, должна быть возможность просмотра “закрытых” комментариев + ссылки на краткие итоги обсуждения и задачи связанные с ними, их можно добавлять в отдельной вкладке для таблиц, в логе проектов, в самом низу регламентов).
• Сохранялась история редактирования документов (посмотреть, какой вклад в документ и когда внёс конкретный сотрудник, а также как с этим вкладом соизмеряется затраченное время по задаче - бесценно).
• Фиксировались все задачи, выполненные за день и время, затраченное на них (это решается с помощью системы постановки задач в формализованном виде).

Ошибки при использовании компетенции “Контроль”

Часть из типовых ошибок была перечислена и разобрана выше в статье, где это было уместно по контексту. Оставшиеся собраны мной здесь.

Ошибка №1. Наказывать сотрудников контролем

Есть руководители, которые считают: если сделать контроль неприятным для сотрудника, тот будет стремиться выполнять работу настолько качественно, чтобы контроль не понадобился. Однако по факту получается, что сотрудник начинает избегать контроля, при этом роста качества не происходит.

Поэтому если вы, как руководитель, вынуждены усиливать контроль, необходимо:

• Объяснить причины увеличения контроля подчинённому, чётко донести свою позицию по итогам анализа конкретного случая. Если причина в сотруднике - определить время на исправление тенденции и объяснить цель усиления контроля. Таким образом мотивировать его выполнять работу так, чтобы она требовала меньше контроля (как следствие, и управленческого времени руководителя).
• Во время контроля и обсуждения его результатов с подчинённым концентрироваться на цели (качественное выполнение работы), а не на процессе контроля.
• Использовать результаты контроля для развития профессиональных навыков подчинённого и его области ближайшего развития.

Ошибка №2. “Можно обойтись вообще без контроля”

По итогам контроля сотрудник получает обратную связь. Если нет контроля, то сотрудник едва ли будет развиваться (ошибки будут повторяться и накапливаться).

При отсутствии контроля качественно работать могут только специалисты и фанаты своего дела экстра-класса. Но и они иногда могут “уйти не туда” и, например, затратить ресурсы на интересный, но бесполезный для компании проект.

Ошибка №3. Отдавать предпочтение внезапному контролю

В некоторых компаниях сотрудники и руководитель играют в своего рода игру “поймал / не поймал”. Руководитель контролирует внезапно, налетает как коршун.

Но... злоупотребление внезапным контролем указывает на низкую культуру выполнения договорённостей. Если сотрудники не выполняют договорённости, то увы, никакой внезапный контроль не поможет. Да, внезапный контроль нужен (чтобы сотрудники были в тонусе), но, на мой взгляд, его доля не должна превышать 10% от общего числа задач по контролю.

Обратите внимание, что выборочный контроль отличается от внезапного тем, что сотруднику известно о планах руководителя проконтролировать работу подчиненных, но сам контроль осуществляется выборочно.

Например, в рамках выборочного контроля руководитель просматривает несколько рабочих отчетов сотрудников за месяц, а не каждый день. Внезапный контроль - это когда руководитель не проверяет отчёты вовсе, а потом вдруг делает это раз в год. Даже для внезапного контроля 1 год - это слишком большой период.

В сухом остатке: подавляющее большинство задач по контролю должно быть заранее запланировано, и о них должны быть проинформированы ваши подчинённые.

«Золотой ключик», или Какие сотрудники ценны для руководителя больше всего

Время, которое затрачивается на контроль, - один из важнейших показателей эффективности сотрудника. Если у вас работает специалист-эксперт, но вам приходится контролировать каждый его чих, с ним необходимо расставаться. Но в любом случае сначала руководителю нужно задать себе вопрос “Есть ли мой вклад в то, что для этого сотрудника требуется чрезмерный контроль? ”.

Поэтому своим подчинённым я говорю открытым текстом: “Коллеги, нам необходимо наладить работу так, чтобы с моей стороны требовался минимально возможный контроль. Если время, которое я трачу на контроль вашей работы слишком велико, то получается, что мне проще поручить задачу другому, сделать её самому или вовсе от неё отказаться. Степень вашей квалификации и перспективы в компании я оцениваю в том числе и по времени, которое требуется на ваш контроль ”.

. — ред.

Хотел бы я посмотреть на того гениального профессора, который придет на вступительные испытания и отыщет талантливого абитуриента среди тех, кто не умеет выполнять простые стандартные задания. Все это сказки про белого бычка. Задания несовершенные? Давайте сделаем их лучше.

Возьмем быка за рога и назовем главную проблему. Это недостаточный контроль. ХОРОШИЙ ЕГЭ - ЭТО ЧЕСТНЫЙ ЕГЭ.

Рискну утверждать, что сложилась неприятная ситуация - верхи не могут, низы не хотят.

Начну с низов. В первые годы проведения ЕГЭ среди работников образования была четкая позиция. Надо помогать детям учителей, надо помогать детям руководителей. Шла такая интересная борьба. В первый год массового проведения ЕГЭ было в пакете всего 7 разных вариантов в 15 работах. Создалось впечатление, что можно организовать массовую помощь нужным людям. И вот в славном городе на Дону организовывается 4 спецпункта проведения ЕГЭ. И прокол - вариантов в тот год оказалось гораздо больше - специалистов не хватило. Помогали только уж совсем нужным людям.

Кстати, на областной конференции после проведения ЕГЭ-2004 одним из докладчиков был проведен анализ выполнения заданий А и В в сельских районах.

Было доказано, что в одном из малых сельских районов, где все ученики помещались в одном пункте проведения ЕГЭ, происходили интересные события.

Те задания, даже сложные, на которые специалист мог сразу дать правильный ответ, были выполнены существенно выше всех остальных сельских районов. А вот простые задания, требующие времени на вычисления, были выполнены хуже всех сельских районов. Руководителям образования этого района была устроена головомойка. Но, видимо, урок не пошел впрок. Кстати, сейчас такие материалы получить для исследования невозможно.

А теперь, извините, перейдем к верхам. Вроде бы на словах все за честный ЕГЭ.

Но ведь утечки вариантов случаются каждый год. Что, нельзя навести порядок?

Нам говорят, что разных вариантов - тысячи и тысячи, и утечка одного варианта не существенна. Позволю себе не согласиться. Возьмем ЕГЭ по математике. После выполнения более простых заданий и оформления их ответов и решений в разделе С остается примерно полтора часа на выполнение 3-4 сложных заданий. Если отсутствует утечка информации, то для ученика эти задания являются нерешенными проблемами. Сколько нерешенных проблем можно решить за полтора часа?

Я утверждаю, что 100-балльный результат по математике может получить либо гений, либо махинатор.

И тех, и других надо брать под ручки и конкретно с ними работать. Следующее замечание. Надо ли проводить досрочный ЕГЭ в апреле? Нам говорят, что это надо для спортсменов и некоторых других, например, для детей дипломатов, которым надо за границу ехать (это не шутка - сам слышал на областной конференции).

Но неужели эти досрочные экзамены, если они и правда нужны, нельзя взять под особый контроль? Там ведь проходят махинации.

Мне в 2009 годы прислали отсканированные варианты досрочного ЕГЭ, где не только номера стояли, но и пометки, кому из специалистов они направлялись для решения. В этом году номера уже срезались, но махинации остались.

Вычислить махинаторов, кстати, все равно можно. Было бы желание.